Παπαγεωργίου Κωνσταντίνος - Επίκουρος Καθηγητής Εκκλησιαστικού Δικαίου του ΑΠΘ

Ο Κωνσταντίνος Γ. Παπαγεωργίου είναι Επίκουρος Καθηγητής Εκκλησιαστικού Δικαίου στο ΑΠΘ με σημαντικό συγγραφικό έργο. Διατελεί επίσης, μέλος του ΔΣ της Νομικής Επιτροπής ΑΠΘ, καθώς και του ΔΣ του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ.

Ιατρικές Αποφάσεις στο Τέλος της Ζωής*

Κυρίες και κύριοι σύνεδροι,

εκπροσωπώντας το Εργαστήριο Μελέτης Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, θα ήθελα, αναφορικά με το θέμα Ιατρικές Αποφάσεις στο Τέλος της Ζωής, να θέσω υπόψη σας τα εξής:

Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, έχει ενταθεί και στη χώρα μας η συζήτηση γύρω από τα δυσχερή νομικά και ηθικά ζητήματα που ανακύπτουν, όταν οι γιατροί καλούνται να λάβουν αποφάσεις για τη συνέχιση ή μη της ζωής ασθενών τους, οι οποίοι βασανίζονται από αφόρητους πόνους κατά τη διάρκεια ανίατων ασθενειών, χωρίς ελπίδα προσδόκιμου ζωής από την όποια θεραπεία.

Η σχετική προβληματική - που εντάσσεται στο πλαίσιο των ταχύτατα εξελισσόμενων επιστημονικών κλάδων του ιατρικού δικαίου και της βιοηθικής - εστιάζει το ενδιαφέρον της, μεταξύ άλλων, στην ύπαρξη και τις προϋποθέσεις ικανοποιήσεως τυχόν δικαιώματος ασθενών, όπως οι ανωτέρω, σε εφαρμογή του οποίου θα μπορούν, αφενός μεν να αποφασίζουν οι ίδιοι για τα όρια της θεραπευτικής τους μεταχείρισης και την παράταση ή μη της ζωής τους, αφετέρου, δε, να εντέλλονται σχετικά τους θεράποντες ιατρούς τους.

[2]. Από το ευρύ σύνολο των σχετικών ζητημάτων - των οποίων μία αντιπροσωπευτική παρουσίαση θα απαιτούσε την οργάνωση ενός Συνεδρίου διαστάσεων ανάλογων με το σημερινό - θα περιοριστώ ακροθιγώς στις λεγόμενες «Διαθήκες Ζωής», ή, κατά την ορθότερη διατύπωση, «Προγενέστερες Οδηγίες για το Τέλος της Ζωής» του ασθενή, καθώς ο όρος «Διαθήκη» παραπέμπει σε κάτι διαφορετικό, δηλαδή στη ρύθμιση περιουσιακών ζητημάτων στο πλαίσιο της κληρονομικής διαδοχής.

Πρόκειται, λοιπόν, για κείμενα με τα οποία εκφράζεται ρητά και υπεύθυνα η συναίνεση ή η άρνηση του ασθενή για τη διενέργεια ιατρικών πράξεων που τον αφορούν, όταν συντρέχουν οι μνημονευθείσες κρίσιμες συνθήκες της επώδυνης και ανέλπιδης «θεραπεία τους».

Από το γενικότερο αυτό ζήτημα, προκύπτουν τα ακόλουθα ερωτήματα:

(α) Υπάρχει, κατ’ αρχάς, νόμιμο δικαίωμα του ασθενή ή άλλων προσώπων, να προβούν στη σύνταξη τέτοιων κειμένων; Με άλλη διατύπωση, αναγνωρίζεται δικαίωμα του ασθενή είτε στο θάνατο είτε ακόμη και στη διατύπωση προγενέστερων της ανίατης ασθένειάς του οδηγιών, σχετικά με την ιατρική διαχείριση του τέλους της ζωής του; Και ακόμη: ποια είναι η νομική φύση και οι εντεύθεν νομικές συνέπειες ενός τέτοιου κειμένου «προγενέστερων οδηγιών»;

(β) Ποια είναι η νομική σημασία της βούλησης του ιατρού να συμπράξει ή όχι σε μία τέτοια πράξη, αλλά και ποιες οι πιθανές νομικές ευθύνες ανάλογων ιατρικών αποφάσεων, ενόψει ενός πιθανού δικαιώματος αυτοδιάθεσης του ασθενή. Δεσμεύεται ο ιατρός από ένα τέτοιο κείμενο «προγενέστερων οδηγιών» του ασθενή του ή δικαιούται, πράττοντας κατά την δική του ερμηνευτική εκδοχή του νόμου ή, έστω, κατά συνείδηση, να μην συμμορφωθεί προς ένα κείμενο «προγενέστερων οδηγιών»;

Ειδικότερα, με τον όρο «Προγενέστερες Οδηγίες για το Τέλος της Ζωής» σημαίνεται η δήλωση βουλήσεως ενός προσώπου να υποβληθεί ή όχι σε ορισμένες θεραπευτικές αγωγές εφόσον, σε χρόνο μεταγενέστερο της συντάξεως του κειμένου αυτού, περιέλθει σε κατάσταση φυσικής ανικανότητας είτε να αντιληφτεί είτε να εκτιμήσει την κρισιμότητα της υγείας του, διατυπώνοντας πλέον τότε τη βούλησή του.

Ερχόμαστε τώρα στην ισχύουσα έννομή μας τάξη.

Κατ’ αρχάς, το  δίκαιό μας προστατεύει την ανθρώπινη ζωή ως υπέρτατο αγαθό της προσωπικότητας, με διατάξεις του συνταγματικού, του ευρωπαϊκού και του κοινού δικαίου. Η αφαίρεσή της ζωής δεν είναι αποδεκτή, ούτε ως αυτοπροσβολή, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις ο νόμος προβλέπει την άρση του άδικου χαρακτήρα της αφαίρεσης της ζωής (ΑΚ 284, ΠΚ 20, 21).

Ωστόσο, είναι ανεπίτρεπτο η προστασία της ανθρώπινης ζωής να διαβαθμίζεται με οποιοδήποτε κριτήριο. Ένα πρόσωπο δεν προστατεύεται λιγότερο, επειδή πάσχει από βαρύτατη ασθένεια που καθιστά την ποιότητα της ζωής του κακή ή ακόμη και απελπιστική. Ούτε βεβαίως το δικαίωμα στην προστασία της ανθρώπινης ζωής επιτρέπεται να σχετικοποιείται υπό το πρίσμα οποιασδήποτε αξιολόγησης, όπως είναι η προσδοκώμενη μικρή διάρκεια της ζωής του ασθενούς, το κόστος της περίθαλψης, η επιβάρυνση του ασφαλιστικού συστήματος, η ανεπάρκεια των κλινών στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας ή η ταλαιπωρία του ίδιου και των συγγενών του.

Σε ορισμένες εντούτοις περιπτώσεις, η προστασία της ανθρώπινης αξίας και ελευθερίας, δικαιολογεί την άρνηση του ασθενούς να συναινέσει σε ενέργειες απαραίτητες για τη διατήρηση της ζωής του. Ειδικότερα, από το ισχύον δίκαιο [άρθρα 5 § 1 της Σύμβασης του Οβιέδο (Ν. 2619/1996) και 12 ΚΙΔ (Ν. 3418/2005)] συνάγεται ότι η συναίνεση του ασθενούς, ως εκδήλωση του δικαιώματος αυτοκαθορισμού του αναφορικά με το σώμα και την υγεία του, στο πλαίσιο της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας, είναι προϋπόθεση για τη νομιμότητα όλων των ιατρικών πράξεων, δηλαδή ακόμη κι εκείνων που είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της ζωής.

Συχνά, ο ασθενής κινδυνεύει να πεθάνει όταν δεν είναι σε θέση να συναινέσει, επομένως ούτε και να αρνηθεί τη συναίνεσή του (λ.χ. δεν έχει πλέον τις αισθήσεις του), με συνέπεια, αν είναι επείγουσα η περίπτωση, να νομιμοποιείται η διενέργεια της αναγκαίας ιατρικής πράξης και χωρίς συναίνεση (άρθ. 12 § 3α ΚΙΔ). Σε αυτό ακριβώς το σημείο ανακύπτει το θέμα των προγενέστερων επιθυμιών: οφείλει ο γιατρός να λαμβάνει υπόψη του, σε σχέση με τις ιατρικές αποφάσεις στο τέλος της ζωής, τις επιθυμίες που είχε εκφράσει ο ασθενής σε χρόνο που μπορούσε να διαμορφώσει ελεύθερα τη βούλησή του;

Το άρθ. 29 ΚΙΔ, που έχει τον παράτιτλο «Ιατρικές αποφάσεις στο τέλος της ζωής» προβλέπει (§ 2) ότι: «Ο ιατρός λαμβάνει υπόψη τις επιθυμίες που είχε εκφράσει ο ασθενής, ακόμη και αν, κατά το χρόνο της επέμβασης, ο ασθενής δεν είναι σε θέση να τις επαναλάβει». Εξάλλου, και το άρθρ. 9 Σύμβασης του Οβιέδο, ορίζει ότι: «Οι προγενέστερα εκφρασθείσες επιθυμίες του ασθενούς σχετικά με ιατρική επέμβαση θα λαμβάνονται υπόψη προκειμένου για ασθενή ο οποίος κατά το χρόνο της επέμβασης δεν είναι σε θέση να εκφράσει τις επιθυμίες του».

Οι ρυθμίσεις αυτές αμβλύνουν το ηθικό δίλημμα του γιατρού σε οριακές περιπτώσεις, διευκολύνοντας την επιλογή του μεταξύ ισοδύναμων, από ιατρική άποψη, λύσεων.

Σύμφωνα με την Καθηγήτρια του Αστικού Δικαίου της Νομικής σχολής του ΑΠΘ κυρία Κατερίνα Φουντεδάκη -  ερμηνευτική θέση με την οποία συντάσσομαι πλήρως - οι εν λόγω διατάξεις δεν μπορούν να αναιρέσουν τη νομική υποχρέωση του γιατρού να επιχειρεί τις ενέργειες που είναι αναγκαίες για τη διατήρηση της ζωής και γενικά να εφαρμόζει τους κανόνες της ιατρικής προς το συμφέρον του ασθενούς. Προκύπτει από τη νομοθεσία ότι ο μόνος λόγος που μπορεί να «απαλλάξει» το γιατρό από την υποχρέωση παροχής ιατρικής φροντίδας, είναι η άρνηση από τον ασθενή της σχετικής συναίνεσής του.

Η άρνηση όμως αυτή, όπως και η συναίνεση, δεν μπορεί να αναπτύξει τη νόμιμη λειτουργία της, αν έχει εκφραστεί απλώς ως «επιθυμία», σε χρόνο ανύποπτο και υπό περιστάσεις διαφορετικές. Σύμφωνα με τον ΚΙΔ, η συναίνεση πρέπει να καλύπτει την ιατρική πράξη «κατά το χρόνο εκτέλεσής της» και αυτό είναι λογικό: Η ύπαρξη και το κύρος της συναίνεσης του ασθενούς μπορούν να κριθούν μόνο κατά το χρόνο πριν τη συγκεκριμένη ιατρική πράξη και σε σύνδεση με τις συνθήκες υπό τις οποίες αυτή επιχειρείται.

Σε κάθε περίπτωση, πρόκειται για ένα δυσχερές θέμα, που σε νομοθετικό επίπεδο θα έπρεπε να συνοδεύεται από συγκεκριμένες και σαφείς προϋποθέσεις και εγγυήσεις, τις οποίες βέβαια δεν περιέχουν οι προαναφερόμενες διατάξεις του ΚΙΔ και της Σύμβασης του Οβιέδο. Κατά τη γνώμη των μελών του Εργαστηρίου, μόνο με ειδική νομοθετική ρύθμιση, όπως αυτή που υπάρχει σε άλλες έννομες τάξεις, θα μπορούσαν να αποκτήσουν δεσμευτικότητα οι προγενέστερες επιλογές του ασθενούς· τέτοιο πλαίσιο δεν προσφέρουν οι πιο πάνω γενικόλογες διατάξεις, ώστε σήμερα να προκύπτει κανονιστικό έλλειμμα του ελληνικού δικαίου.

Σε ορισμένα δίκαια προβλέπεται ρητά η δυνατότητα του ασθενούς να καθορίσει το «ιατρικό μέλλον» του με μια νομικά δεσμευτική πράξη, ακόμη και σε χρόνο που δεν απειλείται η ζωή του ή/και που δεν πάσχει από ασθένεια. Αυτό γίνεται κατά βάση με δυο τρόπους:

α) με τον ορισμό συγκεκριμένου προσώπου ως «πληρεξούσιου υγείας» (παροχή πληρεξουσιότητας σε θέματα υγείας), ο οποίος επιφορτίζεται με τη λήψη των αποφάσεων που αφορούν τον αντιπροσωπευόμενο, όταν αυτός δεν θα είναι σε θέση να τις παίρνει αυτοπροσώπως

β) με την υπογραφή ενός εγγράφου στο οποίο απαριθμούνται οι ιατρικές πράξεις και τεχνικές ή οι καταστάσεις που αποκρούει ο ασθενής· λ.χ. ο ασθενής δηλώνει ότι αν παραμείνει διασωληνωμένος πάνω από 2 μήνες, επιθυμεί τη διακοπή κάθε μηχανικής υποστήριξης («προγενέστερες οδηγίες»).

Στο ισχύον ελληνικό δίκαιο, και οι δυο αυτές εκδοχές δεν έχουν νομική ισχύ ή την απαιτούμενη νομική εμβέλεια. Ο πληρεξούσιος για θέματα υγείας δεν προβλέπεται. Αναφορά στο θεσμό αυτό υπάρχει στη Διεθνή Σύμβαση της Χάγης του 2000 «για τη διεθνή προστασία των ενηλίκων» (άρθρα 15 και 16), την οποία όμως η Ελλάδα δεν έχει ακόμη κυρώσει.

Ο εγγύτερος σε αυτόν θεσμός, είναι αυτός του δικαστικού συμπαραστάτη, αλλά όμως η ανάλογη εφαρμογή του προσκρούει σε σοβαρές διαφορές. Για παράδειγμα, ο δικαστικός συμπαραστάτης, κατά κανόνα, δεν ορίζεται από το ίδιο το πρόσωπο, όταν είναι ακόμα υγιές, αλλά από το δικαστήριο και μόνο αφότου ανακύψει το πρόβλημα που οδηγεί το πρόσωπο στη δικαστική συμπαράσταση (ΑΚ 1669).

Όταν δεν υπάρχει δικαστική συμπαράσταση, όταν λ.χ. το πρόβλημα ανακύπτει αιφνίδια (π.χ. τροχαίο), ο αυτοκαθορισμός του ασθενούς κινδυνεύει ακόμη περισσότερο, αφού δεν έχει καν μεσολαβήσει η κρίση του δικαστηρίου αναφορικά με το ποιο πρόσωπο είναι καταλληλότερο να αποφασίζει. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι δυνατόν να επικρατήσει η αντίθετη με τις επιθυμίες του ασθενούς γνώμη του κατά τον ΚΙΔ «οικείου» (βλ. άρθρα 1 και 12 § 2 ββ ΚΙΔ), που μπορεί να είναι ο μόνος που ανευρίσκεται ή αυτός με την ισχυρότερη προσωπικότητα ή αυτός που αντιστοιχίζεται με τη βούληση των γιατρών.

De lege ferenda. Είναι λοιπόν αναγκαία μια νομοθετική ρύθμιση, στο πρότυπο των προγενέστερων οδηγιών ή έστω των πληρεξουσίων υγείας και πάντως προτιμότερη από την παρούσα κατάσταση των καθημερινών δραμάτων και διλημμάτων, παρά τις κάποιες δυσχέρειες που αρχικά θα προκύψουν. Κι ακόμη, ενώ προϋπόθεση του κύρους της συναίνεσης του ασθενούς είναι η προηγούμενη πλήρης ενημέρωσή του σχετικά με τη φύση, το σκοπό και τους κινδύνους της επικείμενης ιατρικής πράξης (βλ. άρθρα 11, 12 § 2 α ΚΙΔ)34, πώς μπορεί να διασφαλιστεί ότι την ίδια ενημέρωση είχε ο ασθενής και κατά τη σύνταξη των «προγενέστερων οδηγιών» του προς το γιατρό ή τον «πληρεξούσιο υγείας»;

Συμπερασματικά

1. Στο ισχύον ελληνικό δίκαιο δεν προβλέπεται η δυνατότητα ενός ασθενούς να δεσμεύσει μελλοντικά τις επιλογές των γιατρών και των οικείων του αναφορικά με τη διαχείριση της περίθαλψης και ιδίως του τέλους της ζωής του. Ο νομοθέτης οφείλει να λάβει τη δέουσα πρωτοβουλία κατά τρόπο συγκεκριμένο και ανταποκρινόμενο στην ασφάλεια δικαίου, με ρητή και ειδική νομοθετική πρόβλεψη των διαθηκών ή των πληρεξούσιων υγείας και γενικότερα την υπό όρους δεσμευτικότητα των προγενέστερων οδηγιών.
2. Επί του νομοθετικά πρακτέου, το Εργαστήριο Μελέτης Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, ύστερα από διεξοδική συζήτηση, κατέληξε στις ακόλουθες προτάσεις:

(α) Ομόφωνα, να προβλεφθεί νομοθετικά η δυνατότητα του προσώπου, το οποίο έχει διαγνωστεί με μία πάθηση που οδηγεί στο τέλος της ζωής ή/ και την απομείωση της διανοητικής του ικανότητας, να διατυπώνει δεσμευτικές για τους γιατρούς οδηγίες αναφορικά με μελλοντικές ιατρικές πράξεις.

(β) Κατά πλειοψηφία, να προβλεφθεί η ίδια δυνατότητα και για το πρόσωπο που δεν αντιμετωπίζει, κατά το χρόνο που δηλώνονται οι προγενέστερες οδηγίες, κανένα πρόβλημα υγείας.

(γ) Τέλος το Εργαστήριο Μελέτης Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, επισημαίνει ότι θα πρέπει να αποδεικνύεται η προηγούμενη ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις ιατρικές πράξεις που αποτελούν το αντικείμενο των προγενέστερων οδηγιών του και ενδεχομένως να ορίζεται ένα πρόσωπο το οποίο θα επιφορτίζεται με την εφαρμογή των επιθυμιών του ασθενούς, όπως αυτές διατυπώνονται στο κείμενο των προγενέστερων οδηγιών, όταν εκείνος δεν θα είναι σε θέση να τις εκφράσει.

Σάς ευχαριστούμε πολύ!

*{το κείμενο αποτελεί την εισήγηση του Κωνσταντίνου Παπαγεωργίου στο 31ο Βορειοελλαδικό Ιατρικό Συνέδριο, ως εκπροσώπου του εργαστηρίου μελέτης ιατρικού δικαίου και βιοηθικής}